O rol da ANS é taxativo, e agora?

O STJ retomou o julgamento dos recursos que tinham por objeto esclarecer se o rol de procedimentos que deveriam ser cobertos pelos planos de saúde e que é definido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), é taxativo ou exemplificativo.

Ficou definido que o rol é taxativo. E o que isso quer dizer? O que significa que o rol agora é taxativo?

Antes de começar deixo aqui um aviso: o assunto é muito mais longo e complexo que as linhas aqui me permitem, por isso, esse artigo será uma pequena e brevíssima explicação do conteúdo e das possibilidades que a decisão do STJ permitem.

O rol taxativo quer dizer que somente aqueles procedimentos definidos pela ANS como obrigatórios, serão cobertos pelos planos de saúde. Ou seja, se não está na lista não há obrigatoriedade de cobertura pelo plano, podendo haver a negativa de autorização para o procedimento. Assim, caso a pessoa deseje realizar aquele tratamento, deve arcar com os custos ou então realizar via SUS se for o caso.

Sabemos que as possibilidades deixadas não estão ao alcance de todos, especialmente a de arcar com o tratamento “particular”.

A decisão do STJ foi vista como grande retrocesso principalmente pelas entidades que lutam pelos direitos de pessoas portadoras de deficiência que necessitam de tratamentos contínuos. Isso porque em tais situações os tratamentos apontados como mais eficazes não se encontram no rol da ANS. Exemplo clássico é a utilização da equoterapia no desenvolvimento de pessoas autistas.

A solução era a judicialização da situação para que os planos de saúde arcassem com o tratamento. Essa solução ainda é válida, uma vez que a decisão do STJ não é vinculativa e não abarca todas as infinitas possibilidades de conflito entre segurados e os planos de saúde. E ainda é possível que haja o pronunciamento do STF mediante recurso próprio, que muito provavelmente será interposto, se é que já não foi.

As teses definidas pelo STJ, além da taxatividade do rol foram: (i) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol e (ii) A possibilidade de custeio pelo plano de saúde de tratamento nos casos em que os procedimentos previstos pela ANS não surtiram efeito e as possibilidades existentes sejam reconhecidas e recomendadas por órgãos técnicos e tenham comprovação à luz da medicina baseada em evidências.

O julgamento não esgota a possibilidade de acionamento judicial dos planos de saúde, como disse ainda é uma solução válida. Na prática é preciso ver como os juízes irão interpretar e a plicar a decisão do STJ, já que a judicialização me parece ainda vai continuar.

Pedro Moreira. Advogado. Pós graduado em Gestão jurídica pelo IBMEC. Mestre em Direito pela Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa. Atua nas áreas do direito civil e administrativo, em Itabira e região. Redes sociais: Instagram

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